Cerca de dois em cada dez casais tem dificuldade em conseguir engravidar em algum período da sua vida. Em Portugal, isso traduz-se em vários milhares de pessoas afectadas.
A infertilidade define-se como a incapacidade de um casal conceber depois de pelo menos um ano de vida sexual regular sem protecção. A fertilidade normal de um casal é de cerca de 20% por cada ciclo menstrual.
O nascimento da primeira criança por uma técnica de reprodução medicamente assistida (fecundação “in vitro” – FIV) em Inglaterra, em 1978, foi o resultado de um longo processo de evolução da medicina em todo o mundo, desde épocas em que um filho era um produto do acaso, até à situação actual, em que o nascimento de um bebé está perto do controlo total.
Técnicas de Medicina da Reprodução
Actualmente, as técnicas de Medicina da Reprodução permitem o tratamento de quase todas as causas de esterilidade conjugal e possibilitaram já o nascimento de mais de três milhões de crianças em todo o mundo. Embora existam preocupações sobre possíveis perigos, é óbvio que não haverá paragem do progresso e dos avanços científicos neste campo. As taxas de gravidez clínica – com todas as técnicas existentes – situam-se nos 30%.
Durante os últimos 20 anos, a FIV foi muito importante e relativamente eficaz no tratamento de esterilidade de causa tubar de longa duração, na esterilidade idiopática e em algumas situações de esterilidade por factor masculino.
Após o primeiro êxito da FIV, as técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA) sofreram uma enorme evolução, nomeadamente ao nível da modificação dos protocolos de estimulação da ovulação.
O aparecimento de tratamentos menos agressivos e mais eficazes, a síntese das gonadotrofinas recombinantes (hormonas produzidas em laboratório e semelhantes às que existem normalmente no organismo) e a introdução dos agonistas e antagonistas da GnRh permitiram obviar algumas destas situações e neste momento os protocolos de estimulação ovárica são muito mais seguros e eficazes.
Técnicas de Procriação Medicamente Assistida
As técnicas clássicas de PMA diferentes da FIV, nomeadamente a inseminação intra-uterina intra conjugal (IIU), continuam a ser utilizadas nas situações em que estão indicadas e os seus resultados melhoraram com os novos protocolos de estimulação.
Como se pode verificar, os tratamentos de PMA da actualidade são procedimentos complexos, baseados na maioria das vezes em descobertas relativamente recentes da medicina. Enquanto há um século atrás o tratamento médico e a avaliação dos casais inférteis consistia apenas na alteração do estilo de vida e hábitos sexuais do casal, bem como num exame pélvico para detectar eventuais alterações anatómicas susceptíveis de afectar o transporte dos gâmetas ao longo do tracto reprodutivo feminino, actualmente a realidade é bem diferente.
A infertilidade motiva uma procura crescente de ajuda médica por situações sociais que se relacionam com o planeamento familiar tardio da maternidade, geralmente relegada para um período após a estabilização de uma carreira profissional. De notar que a idade média da mulher para ter o primeiro filho era há duas décadas os 25 anos de idade, e agora são quase os 30 anos.
Os riscos de complicações da gravidez aumentam com a idade da grávida e outra importante mudança é o declínio da fertilidade masculina, que se reflecte na quebra dos parâmetros de qualidade do esperma.
A infertilidade deve merecer investigação médica o mais tardar ao fim de um ano de vida sexual regular sem contracepção e sem se verificar gravidez. As excepções a esta regra são os casais em que a mulher tem mais de 35 anos ou se existe alguma patologia que condicione a fertilidade. Nestes casos, deve iniciar-se a investigação ao fim de um máximo de seis meses de vida sexual regular sem protecção.
Apesar das causas de infertilidade serem diversas, podem dividir-se igualmente entre problemas masculinos e femininos, sendo que muitas causas continuam a ser desconhecidas.
De notar que a idade da mulher é, isoladamente, a maior determinante da fertilidade do casal. Uma mulher nasce com todos os óvulos que vai utilizar na sua vida reprodutiva e estes diminuem com a idade. A partir dos 36-37 a diminuição do número de óvulos é mais acelerada, sendo que a partir dos 40 anos existe uma maior dificuldade em engravidar.
Em aproximadamente 35% das situações a causa de infertilidade é um problema do homem (poucos espermatozóides ou sem características adequadas). Noutros 35% dos casos o problema é da mulher – o mais frequente é haver perturbações da ovulação, mas a obstrução das trompas é também uma situação relativamente comum.
Em cerca de 20% dos casais inférteis ambos os cônjuges contribuem, em maior ou menor grau, para o problema. Em 10% dos casais não se detecta qualquer razão aparente para a infertilidade, sendo estes casos denominados de infertilidade inexplicada.
O estudo da Infertilidade
Como a infertilidade é um problema do casal, é fundamental que ambos os elementos sejam avaliados numa consulta inicial, onde se avaliam as presumíveis causas da infertilidade com base na história clínica, no exame médico e em vários exames médicos.
No caso das mulheres, as doenças do útero, como fibromiomas, anomalias congénitas na configuração e alterações na cavidade uterina, muco cervical desfavorável, endometriose e abortos de repetição devidos a alterações hormonais/imunitárias ou a malformações congénitas do útero podem contribuir para as causas de infertilidade.
Em relação aos homens, os problemas mais comuns relacionam-se com os espermatozóides: diminuição do número (menos de 15 milhões por mililitro de ejaculado) ou da diminuição da motilidade e alterações da morfologia. É importante compreender que espermatozóides anormais não dão origem a crianças com malformações, mas não têm tanta capacidade de fertilização. Existem também muitos casos em que não existem espermatozóides no ejaculado (azoospermia).
A detecção precoce das causas da infertilidade permite recorrer atempadamente ao tratamento mais indicado, o que possibilita melhorar as taxas de sucesso.
É importante compreender que o facto de os resultados dos exames serem todos normais, não significa que tudo esteja bem, uma vez que o processo da procriação humana é muito complexo e podem existir causas desconhecidas que não são detectadas facilmente.
A infertilidade é um problema muito íntimo que afecta igualmente o homem e a mulher, causando em muitas situações um estado de ansiedade, e frustração. Por esse mesmo motivo não deve ser desvalorizado, devendo ser orientado de forma eficaz por uma equipa multidisciplinar capaz de dar a resposta mais adequada.
Tratamentos de Fertilidade
O tratamento da infertilidade pode envolver a Indução da ovulação; a Inseminação intrauterina; a Fertilização in Vitro (FIV); a Microinjecção de Espermatozóides (ICSI); a Doação de Gâmetas ou de Embriões; a Criopreservação de esperma, de óvulos e de embriões; a Transferência de embriões crio preservados (TEC); e procedimentos cirúrgicos, nomeadamente por via laparoscópica.
A maioria dos casais inférteis (cerca de 80%) acabam por conseguir uma gravidez e uma ou mais crianças saudáveis, após um ou vários tratamentos. No entanto, é importante iniciar os tratamentos atempadamente para obviar as restrições que a idade provoca devido à diminuição de óvulos e da sua perda de qualidade com a idade.
O acompanhamento médico e psicológico é importante, através de uma equipa multidisciplinar que inclui o trabalho e envolvimento de médicos ginecologistas especializados na medicina da reprodução, embriologistas, enfermeiros e psicólogos.
Doação de ovócitos
A doação de ovócitos é o processo no qual uma mulher recorre a óvulos de uma dadora, cujo processo é anónimo, para poder conseguir realizar o desejo da maternidade.
Os ovócitos da dadora unir-se-ão ao esperma do casal recetor ou do dador no caso dos casais de mulheres ou mulheres solteiras, para obter embriões; estes serão transferidos para a recetora para conseguir a gravidez tão desejada. Desta forma, a doação de ovócitos torna possível a gravidez em mulheres que, de outra maneira, não poderiam ter filhos devido ao quadro de infertilidade.
As técnicas de preservação da fertilidade oferecem a possibilidade de adiar a maternidade a todas aquelas mulheres que assim o desejem ou que tenham patologia do foro oncológico que possa afectar a fertilidade.
A vitrificação de ovócitos é uma das técnicas de preservação da fertilidade que permite adiar a capacidade reprodutiva de uma mulher o tempo que se desejar, com as mesmas possibilidades que no momento em que se vitrificam os ovócitos. Com a vitrificação dos ovócitos as mulheres podem atingir a maturidade sem experimentar uma diminuição significativa na capacidade para conceber no futuro.
Diagnóstico Genético Pré-implantacional (DGPI)
O Diagnóstico Genético Pré-implantacional (DGPI) é o diagnóstico de alterações genéticas e cromossómicas nos embriões, antes da sua implantação, para conseguir que os filhos nasçam sem doenças hereditárias. Esta técnica de procriação medicamente assistida requer sempre um tratamento de Fertilização in Vitro (FIV) com Microinjeção de espermatozoides (ICSI), para dispor dos embriões no laboratório.
Em suma…
O desejo de ter filhos é algo que está profundamente enraizado na nossa sociedade. Ter um filho continua a ser um objectivo fundamental para a maioria dos casais.
Embora não existam estatísticas específicas para Portugal, vários estudos referem que nos países ocidentais a infertilidade afecta um em cada sete casais em idade reprodutiva, o que corresponderá a cerca de 14% da população.
Embora emocionalmente as gravidezes obtidas após um tratamento de PMA sejam muito mais vividas que as de concepção natural, fisicamente não há diferenças entre uma grávida de PMA e outra grávida qualquer. Ou seja, os riscos e preocupações da gravidez são os mesmos para as grávidas de PMA e para as de concepção natural.
No entanto, há algumas situações que devem merecer cuidados especiais:
– As mulheres que anteriormente tiveram abortos espontâneos ou deram à luz nados-mortos;
– As mulheres mais velhas, que correm maiores riscos de complicações na gravidez, tais como diabetes gestacional ou pré-eclampsia (hipertensão na gravidez);
– As gestações múltiplas, de gémeos, trigémeos ou até mais, que são sempre potencialmente mais arriscadas e devem ser acompanhadas com especial atenção.
Texto: Dr. Renato Silva Martins - Médico Especialista em Ginecologia Obstetrícia – Unidade Medicina Reprodutiva - Departamento Saúde da Criança e Mulher - Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Assistente Convidado Faculdade Ciências da Saúde - Universidade da Beira Interior O autor opta pelo não uso do Acordo Ortográfico
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